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domenica 22 agosto 2010

La Sindrome del Tunnel Carpale, E LE CONSEGUENZE



La Sindrome del Tunnel Carpale

CHE COS’E’: La Sindrome del Tunnel Carpale è una patologia della mano molto frequente che ne compromette la sua normale funzionalità. Colpisce soprattutto il sesso femminile, generalmente in età media o avanzata e si presenta, in circa l’80% dei casi, in forma bilaterale. Il Tunnel Carpale è uno spazio anatomico, situato nel polso, formato dalle ossa del carpo e da un legamento fibroso, il legamento trasverso del carpo che costituisce il tetto di questo canale, in questo spazio decorrono i tendini flessori delle dita, il nervo mediano.
La Sindrome del tunnel Carpale compare quando il nervo mediano, nel suo passaggio attraverso il polso, viene compresso tra il legamanto trasverso e le ossa del carpo.

CAUSE: Le cause possono essere diverse: infiammazione delle guaine che rivestono i tendini flessori (tenosinoviti, tendiniti), lussazioni o fratture del polso, artrosi ed artrite, attività lavorative che richiedono dei movimenti ripetitivi delle mani, fattori ormonali, insufficienza renale, diabete, amiloioidosi, fattori idiopatici; gran parte di queste cause portano ad un ispessimento del legamento trasverso con conseguente compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.

Lo scopo dell’intervento è quello di liberare il nervo mediano dalla compressione.

SINTOMI: Senso di addormentamento, riduzione della sensibilità, gonfiore, parestesie dolorose tipo “formicolii e scosse”, diminuzione della forza possono insorgere in ogni momento della giornata ma più frequentemente sono presenti la notte e la mattina al risveglio (il paziente riferisce il bisogno di alzarsi dal letto e di scuotere e massaggiare la mano per farla “risvegliare”). Sono colpite principalmente le prime tre dita della mano con irradiazione anche all’avambraccio ed al braccio.
I deficit di forza sono limitati all’opposizione ed all’abduzione del pollice e nei casi più avanzati è presente ipotrofia od atrofia dell’eminenza tenar (appiattimento della base del pollice).

DIAGNOSI: Il quadro clinico caratterizzato da parestesie dolorose, ridotta sensibilità, senso di addormentamento notturno alle prime tre dita delle mani che già da solo potrebbe essere sufficiente a diagnosticare la Sindrome del tunnel Carpale va comunque sempre accompagnato da esami strumentali.
L’elettromiografia (EMG) e l’elettroneurografia (ENG) sono gli esami che di prassi vengono effettuati per confermare la diagnosi e la gravità della compressione del nervo mediano che viene evidenziata da un rallentamento della conduzione dell’impulso nervoso che il nervo subisce nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.
TERAPIA CONSERVATIVA La terapia conservativa va tentata nelle forme iniziali, quando i sintomi non sono gravi ed all’esame elettroneurografico od elettromiografico vi sono solo lievi alterazioni della conduzione nervosa. Terapie come ultrasuoni, laser, infiltrazioni locali con farmaci cortisonici, l’uso di tutori per la mano, possono alleviare i sintomi ma hanno solo un effetto temporaneo.

TERAPIA CHIRURGICA: La terapia d’elezione nelle forme avanzate di Sindrome del Tunnel Carpale è l’intervento chirurgico.
Il ricovero avviene usualmente in regime ambulatoriale o in day hospital. L’intervento viene eseguito in anestesia locale e consiste nel sezionare il legamento trasverso del carpo mediante una piccola incisione palmare di circa 2 centimetri. Con questa tecnica chirurgica la durata totale dell’intervento è di circa 6 minuti. Al termine il polso viene immobilizzato con una fasciatura per circa una settimana.
Con questa operazione la funzionalità della mano viene riacquistata subito con la scomparsa dei dolori notturni e del senso di addormentamento.

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Il Dito a Martello
E’ questo l’esito di un trauma accidentale che colpisce la punta di un dito. La causa più frequente, e soprattutto quella che meglio spiega la modalità dell’evento, è la “pallonata” giocando a pallavolo.
Avrete notato come i giocatori mettono dei cerotti a nastro in corrispondenza soprattutto delle ultime falangi. Questo perché, quando un trauma veloce nel tempo, quello che in gergo si chiama un “colpo secco” colpisce un dito in punta, determina il distacco del tendine estensore, ovverosia del tendine deputato ad estendere il dito. A seguito appunto del trauma, il tendine si distacca dall’osso subito dietro l’unghia. Ne consegue che il tendine flessore, quello che permette di piegare il dito, non trova più la resistenza del tendine estensore e il dito si flette a “L” con la falange dell’unghia (cosiddetta falange ungueale) che rimane flessa anche quando il dito è completamente esteso. Ma questa patologia non avviene soltanto in situazioni analoghe a quelle che vi ho descritto. Una delle manovre che porta la massaia ad avere un dito a martello si realizza il più delle volte quando si rimboccano le lenzuola o le coperte sotto il materasso, specie se lo si fa con forza.
Cosa si può fare quando ci troviamo di fronte ad un simile evento? Per primissima cosa dobbiamo far esaminare la mano da un “chirurgo della mano” per poter essere certi della diagnosi e prendere i provvedimenti del caso.
La terapia di norma può essere chirurgica o non. I primi presidi che debbono essere attuati il prima possibile nel caso la lesione non sia completa è la applicazione del cosiddetto TUTORE DI STAX. Questo tutore è una specie di ditale in plastica forata che ricopre le ultime due falangi del dito in oggetto, tenendo la falange ungueale estesa ed impedendone la flessione per un periodo di almeno 2 settimane. Ma attenzione! Questa terapia dovrebbe essere indicata soltanto in caso di lesione parziale del tendine. Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un distacco totale la terapia, a mio giudizio, deve essere chirurgica ed eseguita il prima possibile. Soltanto un buon tempismo può evitare gli atteggiamenti del dito in flessione, che può trasformarsi poi in una situazione definitiva, nel caso si sia aspettato troppo tempo e le aderenze del tendine siano ormai radicate.
L’intervento è eseguito in regime di Day Hospital in anestesia locale e consiste nel “riagganciare”il tendine alla sua sede di pertinenza con una incisione a forma di “H” subito dietro l’unghia. La sutura convenzionale del tendine non è possibile perché questo è strappato e non c’è sufficiente tessuto per la sutura. Perciò viene attuata una curiosa ma efficacissima tecnica che si chiama “pull-out”.
Questa consiste nel passare un filo di sutura di nylon che fuoriesce dalla punta del dito e fissato ad un bottone (sì, proprio come un bottone della camicia) e mantenuto in sede per 15-20 giorni. Al termine di tale periodo, il filo è sfilato, nulla rimane all’interno e il tendine fissato nella sua sede. La genialità della tecnica consiste nell’agganciare il tendine al bottone, due strutture resistenti, e non a frammenti di tendine strappato che non può dare alcuna garanzia di tenuta. Così facendo il dito può essere usato subito, ovviamente con debite precauzioni, evitando sequele da immobilizzazione prolungate.

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IL MORBO DI DUPUYTREN: Concetti generali
E’ questa una patologia che colpisce il palmo della mano, con predilezione dell’uomo rispetto alla donna in misura considerevole, di solito bilaterale, anche se la insorgenza può non essere contemporanea.
La eziopatogenesi (cioè la causa che procura la malattia) è sconosciuta, anche se sta prendendo sempre più piede il ruolo del cosiddetto SGF, scar groin factor, ovverosia il fattore che sviluppa la cicatrizzazione interna, specie a seguito di traumi ripetuti nel tempo.
Questi traumi possono essere di varia natura: dal suonatore di pianoforte, a chi lavora con il martello pneumatico, al giocatore di tennis. Questi traumi determinano l’ispessimento della cosiddetta aponeurosi palmare e la formazione della “corda tendinea di Dupuytren”.
La aponeurosi palmare è un foglietto di fascia che è situata subito al di sotto della pelle del palmo della mano ed è quella che serve alle scimmie per mantenere la mano chiusa quando penzolano dal ramo, mentre nell’uomo ha perso la sua funzione. Quando questa si ispessisce, si retrae e causa la progressiva chiusura delle dita con la formazione di un cordone che assomiglia ad un tendine e ne impedisce la estensione.
Le dita si chiudono sempre più, sino a toccare il palmo della mano: in questa fase la prognosi è severa, e raramente le dita potranno estendersi di nuovo.
Le dita che più vengono colpite sono il mignolo e l’anulare e poi via via le altre. Sembrerebbe appunto che la benedizione impartita da San Pietro con le ultime due dita piegate fosse causata appunto da questa malattia.
I fattori che accelerano il processo sono malattie metaboliche associate, come il diabete mellito, ma soprattutto i farmaci antiepilettici, che sembrano giocare un ruolo importantissimo nella insorgenza e nella velocità del processo.
La patologia diventa chirurgica quando appoggiando la mano contro una superficie dura, come un tavolo, non si riesce ad appoggiare tutto il palmo della mano a contatto con la superficie, ma il dito malato risulta non aderente.
C’è inoltre da sapere che lo SGF determina anche altre patologie, che potrebbero essere associate al morbo di Dupuytren: la sindrome del tunnel carpale , il morbo di Le Peronie, o “induratio penis plastica” costituita da noduli fibrotici che causano l’incurvamento del membro maschile; il morbo di Ledderose, che è praticamente la malattia di Dupuytren, però della pianta dei piedi.

http://www.chirurgiaplasticaonline.info/default.asp?cat=CHIRURGIA%20DELLA%20MANO

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